Velden met een * zijn verplichte velden

Aanhef*
DhrMevr

Ik ben 18 jaar of ouder*
JaNee

Achternaam*


Voorletter(s)*


Postcode*


Huisnummer*


Straat*


Plaats*


Land*
NederlandBelgie

Telefoon*


E-mail*

Ik doe jaarlijks een donatie in de maand:*
(kies een maand die u het beste uitkomt of kies maandelijks als u elke maand wilt doneren)
januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaandelijks

In de gekozen maand ontvangt u het jaaroverzicht met informatie voor het doen van uw donatie

IBAN*

BIC*

GEEN AUTOMATISCHE INCASSO! U maakt daarom zelf uw donatie over. IBAN (rekeningnummer) wordt gebruikt voor administratieve doeleinden o.a. verwerken van ontvangen donaties op naam

Het aangaan van vriendschap met behulp van dit formulier betekent dat u akkoord gaat met een minimale donatie van 18 euro per jaar alsmede akkoord gaat met de bepalingen inzake beëindigen vriendschap*

Het hierboven gestelde is mij bekend*