Velden met een * zijn verplichte velden

Aanhef*
DhrMevr

Ik ben 18 jaar of ouder*
JaNee

Achternaam*

Voorletter(s)*

Postcode*

Huisnummer*

Straat*

Plaats*

Land*
NederlandBelgie

Telefoon*

E-mail*

Ik doe jaarlijks een donatie in de maand:*
(kies een maand die u het beste uitkomt of kies maandelijks als u elke maand wilt doneren)
januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaandelijks

In de gekozen maand ontvangt u het jaaroverzicht met informatie voor het doen van uw donatie

IBAN*

BIC*

Geen automatische afschrijving. U maakt daarom zelf uw donatie over. IBAN/Banknummer wordt gebruikt voor administratieve doeleinden o.a. verwerken van ontvangen donaties op naam

Het aangaan van vriendschap met behulp van dit formulier betekent dat u akkoord gaat met een minimale donatie van 18 euro per jaar alsmede akkoord gaat met de bepalingen inzake beëindigen vriendschap*

Het hierboven gestelde is mij bekend*

Anti-spam